الف ـ مفهوم ظرفیت تصمیم گیری
صلاحیت یا ظرفیت تصمیم گیری بیمار، عبارتست از توانایی دریافت اطلاعات، فهم و پردازش آن ها، تأمل، مشورت و نهایتاً بیان انتخاب اول از سوی بیمار.
“ظرفیت تصمیم گیری اغلب در اصطلاح حقوقی، صلاحیت خوانده می شود؛” در این رابطه گفته شده است: “تعیین صلاحیت عبارتست از تعیین ظرفیت فرد در انجام یک عمل نیازمند تصمیم گیری، در زمانی مشخص و تحت شرایط معین.” و در تعریف ظرفیت تصمیم گیری آمده است: “ظرفیت تصمیم گیری عبارتست از توانایی دریافت اطلاعات، فهم و پردازش اطلاعات، تأمل و مشورت کردن و نهایتاً بیان انتخاب اول از سوی بیمار؛ عموماً اصل بر ظرفیت بیمار است، مگر آنکه خلاف آن ثابت شود.” اما در واقع، اصطلاحِ حقوقیِ ظرفیتِ تصمیم گیری، در ادبیات حقوقی ما اهلیت نامیده می شود که پیش تر به آن پرداخته شد. همانطور که گفته شد در واقع اهلیت، عاملی است که بر ظرفیت تصمیم گیری بیمار مؤثر است. برای آنکه رضایتی مؤثر باشد، شخص باید در زمان ابراز رضایت دارای قدرت لازم جهت درک، تجزیه و تحلیل باشد. ظرفیت تصمیم گیری یک مفهوم نسبی است. در این زمینه گفته شده است که: “ظرفیت تصمیم گیری نه سیاه است و نه سفید؛ بدین معنا که شخص در مورد برخی مسائل ظرفیت تصمیم گیری دارد، در حالی که در برخی موارد فاقد این ظرفیت است.” “مثلاً ممکن است فردی به علت اختلال در تفکر و یا مشکلات عاطفی قادر به مدیریت امور روزانه ی خود نباشد، اما قادر به درک وضعیت پزشکی خود و بیان خواسته هایش باشد؛” بدین جهت می توان گفت که اهلیت، صلاحیتی نوعی است؛ به علاوه ظرفیت تصمیم گیری بدین معنا نیست که همیشه بیمار تصمیم خوب بگیرد یا تصمیمی بگیرد که پزشک با آن موافق باشد؛ در همین راستا اتخاذ یک تصمیم بد، بدین معنا نیست که بیمار ظرفیت تصمیم گیری ندارد؛ یکی از نویسندگان در این باره می گوید: “صرفاً به این علت که بیمار از یک روش درمانی خودداری می کند، به خودی خود، بدین معنا نیست که بیمار صلاحیت ندارد؛ بیماران حق امتناع از درمان را دارند، حتی درمان هایی که برای نجات جان آن ها ضروری است.”
بدین ترتیب دارا بودن ظرفیت تصمیم گیری بدین معناست که بیمار بتواند گزینه های انتخابی، سود، زیان و پیامدهای انتخاب هریک از آنها را درک کند و بتواند یک دلیل گویا و معقول برای انتخاب آن گزینه ارائه دهد.
ب ـ مصادیق فقدان ظرفیت
وجود اختلال در قدرت استدلال که ممکن است ابراز رضایت را غیر ممکن کند، شامل عواملی از قبیل عدم بلوغ فکری یا عاطفی شدید، سطح بالایی از استرس، عقب ماندگی ذهنی، بیماری روانی شدید، مستی، محرومیت شدید از خواب، بیماری آلزایمر یا حالت اغماء است.
عدم صلاحیت ممکن است موقتی باشد (مانند بیمار الکلی)، ممکن است متناوب باشد (اختلالات روانی دوره ای، …) و ممکن است دائمی باشد ( بی هوشی غیر قابل بازگشت، عقب افتادگی ذهنی، …) .
وجود نوسان در صلاحیت تصمیم گیری بیمار نیز می تواند یکی از مصادیق باشد؛ بیماران ممکن است روز به روز تغییر وضعیت دهند به این علت که مثلاً ممکن است زمینه ی بیماری تغییر کند؛ در این موارد پزشک باید جهت مشارکت بیمار در تصمیمات، آنچه در توان دارد انجام دهد تا بیمار را به وضعیت هوشیار و آگاه بازگرداند؛ مثلاً در صورت لزوم داروها را سبک کند.
ج ـ نقش خواست بیمار در ظرفیت تصمیم‌گیری
بسیاری از بیماران در روند اقدامات پزشکی مداخله نمی کنند؛ این موضوع به‌ویژه در جامعه ی ما برجسته است.
یکی از دلایل این نقیصه، داشتن ذهنیت اشتباه از ضرورت متابعت بیمار از پزشک است؛ به بیان دیگر بسیاری از بیماران با علم به این ‌که حقّ انتخاب برایشان مفروض است، از آنجایی که مراجعه ی خود را به طبیب از سنخ مراجعه ی جاهل به عالم می‌دانند، از دستورات پزشک تبعیّت می‌کنند.
از سوی دیگر برخی از بیماران اساساً نسبت به حق تصمیم گیری خویش بی اطّلاع اند و برای خود حق انتخاب قائل نیستند.
“اگر تلاشی برای تفهیم صریح نقش بیماران انجام نگیرد، بسیاری از بیماران چنین تصور می‌کنند که نقش آنها در تصمیم‌گیری نقشی منفعلانه است. در مراقبت‌های اولیه، بهتر است پزشک در ابتدای رابطه ی خود با بیمار، دیدگاه خود را راجع به نقش بیمار در تصمیم‌گیری مطرح و بدین ترتیب الگویی برای تصمیم‌گیری ‌های بعدی ایجاد کند.”
در مورد گروه اول پزشک موظّف است علیرغم اعتماد بیمار، با ارائه ی اطلاعات لازم، از ترجیحات و نظرات بیمار در تصمیم‌گیری خویش استفاده نماید و در واقع بیمار را در تصمیم گیری ها مشارکت دهد؛ به عنوان مثال در انتخاب یکی از دو روش درمانی که از لحاظ کارایی تفاوت بارزی با هم ندارند، تنها به علم خویش، متکّی نبوده و شرایط اقتصادی بیمار و باورهای فرهنگی و مذهبی وی را نیز مدّ نظر قرار داده و ترجیحات وی را اعمال نماید.
در مورد گروه دوم، پزشک باید بیمار را از حق قانونی خود نسبت به تصمیم گیری آگاه نماید.
برای تببین نقش و اهمیت خواست بیمار در تصمیم گیری و تشویق وی به مشارکت، عبارت‌های ذیل پیشنهاد شده اند:
ـ مایلم با هم در مورد درمان تصمیم‌گیری کنیم.
ـ خواست و تمایل شما در تصمیم‌گیری من مهم است.
د ـ ارزیابی ظرفیت بیمار
1- ضرورت ارزیابی
در بیشتر موارد روشن است که آیا بیماران صالح به تصمیم گیری برای خود هستند یا خیر؛ اما گاهی چندان روشن نیست. بیمار، در طول درمان، تحت استرس شدید قرار دارد؛ هرچند که استرس همراه با بیماری غالباً مانعی برای شرکت فرد در تصمیم گیری های درمانی نیست، با وجود این، باید اقدامات احتیاطی صورت گیرد تا اطمینان حاصل شود که بیمار دارای ظرفیت تصمیم گیری صحیح هست.
2- معیارهای ارزیابی ظرفیت
برای ارزیابی ظرفیت، عده ای از پزشکان با تکیه بر اصل اتونومی بیمار، آزمون های ساده تر را ترجیح می دهند اما عده ای دیگر که بیشتر نگران اصل سود رسانی و عدم ضرر هستند، آزمون های سخت تر را ترجیح می دهند.

                                                    .