سبز اندیشان امروز

سازمان بین المللی استاندارد

مبحث اول: ضرورت آگاه سازی بیمار و ضمانت اجرای آن
مبحث دوم: مبانی اصل اگاهی بیمار
مبحث سوم: مستندات حقوقی اصل آگاهی
مبحث چهارم: قلمرو اصل آگاهی؛ در این مبحث از استثنائات اصل آگاهی و موانعی که بر سر راه آگاه سازی بیمار وجود دارد، سخن خواهیم گفت.
مبحث اول ـ ضرورت آگاه سازی بیمار و ضمانت اجرای آن
گفتار اول ـ ضرورت آگاه سازی
هریک از ما در زندگی حقّ گزینش داریم و چنانچه آگاهانه به گزینش نپردازیم، بهای آن را خواهیم پرداخت.
حق آگاهی بیمار را باید به عنوان یک اصل که پیش شرط و لازمه ی یک رضایت سالم و معتبر است در نظر گرفت و از سوی دیگر تکلیف آگاه سازی بیمار قرار دارد که از مهمترین و پیچیده ترین مسؤولیت های اخلاقی و قانونی پزشکان، پیش از شروع یک دوره ی درمان و حتی پس از آن است؛ کوتاهی در وظیفه ی افشاء اطلاعات کافی و دقیق، نوعی قصور پزشکی تلقی می شود و بیمار می تواند برای خسارت وارده اقامه ی دعوی نماید.
آگاهی از چگونگی اقدام پزشک و اطّلاع از عوارض احتمالی آن و بسیاری موارد مربوط به درمان، حقّ بیمار است؛ در واقع حقّ بیمار است که از اطلاعات مهمی که پزشک راجع به آن ها می داند، با خبر باشد. پزشک بر اساس اصل احترام به خودمختاری انسان ها حقایق را برای بیماران خود بازگو می کند و لازمه ی اصل احترام به اتونومی افراد که در جای خود مورد بررسی قرار گرفت، آن است که پزشک، اطّلاعات کافی را برای انتخاب آگاهانه ی بیمار در اختیار وی قرار دهد و تصمیمات آگاهانه ی بیمار را محترم شمارد. آنچه بیماران به واقع می خواهند آن است که از وضعیّت پزشکی خود مطّلع شده و در تصمیم گیری های درمانی، آگاهانه درگیر شوند. اگرچه طبق آمارها 96 درصد سرویس های جراحی به صورت روتین بیماران را آگاه می کنند و اطّلاعات لازم را در اختیارشان قرار می دهند، اما کمتر از 50 درصد پزشکان برای اقدامات جایگزین، همچون آزمایش های خونی یا رادیولوژی های تشخیصی، از بیماران خود، رضایت مبتنی بر آگاهی کسب می کنند.
زمانی که پزشکی معالجه و درمان یک بیمار را پذیرفته است، باید لوازم و تبعات آن را نیز بپذیرد. یکی از این لوازم، بی شک، دادن اطلاعات دقیق و صحیح به بیمار در خصوص عملیات پزشکی و تبعات آن می باشد؛ پزشک باید بیمار را نسبت به تشخیص خود در مورد بیماری، ماهیت و محدوده ی عملیات پزشکی پیشنهادی، عواقب و خطرات احتمالی ناشی از آن و مسائلی از این دست آگاه نموده و اطلاعات صحیح و کاملی در این خصوص در اختیار وی قرار دهد تا او با رضایت کامل و آگاهانه راجع به آنچه نسبت به تن و روان وی صورت می گیرد تصمیم گیری نماید. پزشک باید بیمار را نسبت به تشخیص خود در مورد بیماری، ماهیت و محدوده ی عملیات پزشکی پیشنهادی، هزینه ی اقدام پزشکی پیشنهادی و عواقب و خطرات احتمالی ناشی از آن و مسائلی از این دست آگاه نموده و اطلاعات صحیح و کاملی در این خصوص در اختیار وی قرار دهد تا او بتواند با رضایت کامل و آگاهانه راجع به آنچه نسبت به جسم وی صورت می گیرد تصمیم گیری نماید. دکترین رضایت آگاهانه بر این مفهوم تکیه دارد که انتقال اطلاعات کامل و دقیق از سوی پزشک و آگاهی از ریسک ها و تبعات عملیات پزشکی، بیمار را قادر می سازد که تصمیمی مبتنی بر آگاهی اتخاذ کرده و با رضایت مؤثر در راه درمان گام بردارد؛ این نظریه، ابتدائاً از آمریکا شروع شد و بعدها به تدریج مورد پذیرش برخی از کشورهای اروپایی قرار گرفت. امروزه حقّ رضایت بر پایه ی آگاهی، در نظام های حقوقی، جایگاه ویژه ای یافته و حقّ آگاهی بیمار، پایه و اساس قانونی و قراردادی پیدا کرده است. وظیفه ی آگاهی دادن به بیمار در کنوانسیون های بین المللی، قوانین اساسی کشورها، قوانین خاص (مانند قوانین مربوط به اهداء اعضاء، قوانین مربوط به سقط جنین، قوانین مربوط به بیماری های خاص، قوانین مربوط به آزمایش و پژوهش بر روی انسان ها و قوانین دیگری از این دست) و مقرّرات کلّی قوانین مدنی، جزایی و اداری، در نظام های مختلف حقوقی پیش بینی شده است که به موجب آنها پزشک ملزم است بیمار را از وضعیّت خود آگاه کند و رضایت وی را بر اساس این آگاهی اخذ نماید. این تعهد حقوقی ـ اخلاقی پزشک، زاییده ی اعتقاد به این امر است که بدین طریق منافع درمانی بیمار به بهترین نحو تأمین خواهد شد؛ به علاوه در برخی نظام های حقوقی، رابطه بین پزشک و بیمار، ماهیتاً یک رابطه قراردادی است؛ این قرارداد ممکن است به طرفیت پزشک و خود بیمار یا افراد دیگری مثلاً والدین یا فرزندان به نیابت از طرف بیمار وی منعقد گردد. در این قرارداد نیز مانند دیگر قراردادها قصد و رضایت طرفین یکی از مهمترین ارکان و از جمله عناصر اساسی عقد است و یکی از جلوه های اساسی وجود توافق میان طرفین آن است که طرفین با رضایت، به قرارداد تن داده باشند و قصد ایجاد یک رابطه و تعهد را داشته باشند. از طرفی قصد انعقاد قرارداد باید آزادانه و با آگاهی کامل از آنچه مورد توافق قرار گرفته است باشد؛ به ویژه بیمار باید بر آنچه که توافق نموده علم کافی داشته باشد. بیمار تنها در صورتی می تواند رضایت واقعی خود را نسبت به اقدامات پزشکی اعلام کند که از اطلاعات کافی برخوردار باشد و بر پایه ی آنها تصمیم بگیرد؛ همین قرارداد است که اساس حقّ دستیابی به آگاهی را تشکیل می دهد؛ به عبارت دیگر تعهّد آگاه سازی، از این نوع رابطه نشأت می گیرد؛ رابطه ی قراردادی بخصوص در جایی نمود پیدا می کند که بیمار در برابر درمان، هزینه ای را می پردازد که در اکثر موارد نیز همین گونه است. گفته می شود در این رابطه، تعهّدات پزشک، از جمله تعهّد به آگاه سازی بیمار، می تواند به عنوان شرط ضمن عقد تلقّی شود. به طور کلی، امروزه، در این گونه نظام های حقوقی، زمانی که بیمار صراحتاً می خواهد که از بیماری خود آگاه شود، پزشک اصولاً ملزم به ارائه ی اطلاعات می شود؛ مثلاً طبق قوانین فرانسه، رضایت بیمار، باید آگاهانه و آزادانه باشد؛ بنابراین پزشک باید بیمار را از وضعیت سلامت خود و خطرات و اثرات احتمالی درمان یا عمل جراحی، آگاه کند. در مقابل، چنانچه رابطه، غیر قراردادی فرض شود، حق آگاهی بیمار، به عنوان بخشی از تعهّدات عمومی پزشک نسبت به بیمار در نظر گرفته می شود که از قانون یا رویّه ی قضایی نظام های حقوقی نشأت می گیرد؛ برای مثال در استرالیا، تأکید رویه ی قضایی بر آن است که پزشکان به طور صحیح، اطلاعات مربوط به خطرات و ریسک درمان را در اختیار بیماران قرار دهند. طبق توصیه ی انجمن پزشکی کانادا پزشک باید اطلاعاتی را که از دیدگاه بیماران برای تصمیم گیری آنها راجع به درمان اهمیت دارد، به صورتی که قابل فهم باشد، برای آنها بیان کند و نیز نظر انجمن عمومی پزشکان امریکا بر این است که بیماران حق دارند در مورد وضعیت خود و اقدامات درمانی در دسترس، آگاه شوند؛ به علاوه در ایالات متحده، آگاه سازی، یک عامل مؤثر در ارتباط میان پزشک و بیمار محسوب می شود و از مهم ترین بخش های اخلاق پزشکی است. سیاست کلی انجمن های پزشکی و سایر سازمان های مشابه نیز اخذ رضایت معتبر از بیمار است و ارائه ی اطلاعات به بیمار، رکن اساسی اعتبار رضایت اخذ شده می باشد. نمونه هایی از این سازمان ها عبارتند از کمیته ی منطقه ای، سازمان ملل متحد، مجمع جهانی پزشکی و سازمان بین المللی استاندارد. در نظام حقوقی ایران، حقّ آگاهی بیمار، در منشور حقوق بیماران به طور اجمال پذیرفته شده است؛ اما در این زمینه نقص قانونگذاری به وضوح مشاهده می شود.
“بیمار تنها در صورتی می تواند رضایت واقعی خود را نسبت به اعمال جراحی یا درمان پزشکی اعلام کند که از اطلاعات کافی برخوردار باشد و بر پایه ی آنها بتواند تصمیم بگیرد.” به همین دلیل ارائه ی اطلاعات از سوی پزشک نه تنها برای حفظ استقلال بیمار لازم است، بلکه برای حمایت حقوقی بیمار و پزشک نیز تعیین کننده است؛ به علاوه نحوه ی ارتباط میان پزشک و بیمار، همیشه یک عامل تأثیرگذار بر موفقیت پزشک در اقدام پزشکی بوده است و آگاه سازی وسیله ای مناسب و ضروری برای پزشک است که با بیمار بهترین ارتباط ممکن را برقرار کند و از احتمال شکایت های بعدی بکاهد. در فقه امامیه نیز بر لزوم آگاهانه بودن رضایت تأکید شده است و گفته اند ضامن نبودن پزشک به وسیله ی نصب اطلاعیه ی در محل درمان یا اعلام در رسانه ها ثابت نمی شود بلکه خود بیمار یا ولیّ ِاو پس از آگاهی از کیفیت درمان، شرط عدم درمان را به صورت کتبی و شفاهی قبول می کند. چنانچه شرط از روی اضطرار و ناچاری باشد، اشکال ندارد ولی اگر از روی اجبار و اکراه باشد، پزشک ضامن است.
اما به تعبیر یکی از نویسندگان “قوانین مربوط به رضایت آگاهانه از یک نظام حقوقی به نظامی دیگر متفاوت است و حتی در سطح اصول و معیارهای اساسی و بنیادین، در یک مفهوم جهانی، نگرش حقوقی واحدی نسبت به موضوع وجود ندارد.” برای مثال در برخی کشورها اساساً حق آگاهی برای بیماران پذیرفته نشده است؛ مثلاً در کشور چک اسلواکی به طورکلی پزشک، الزامی به ارائه ی اطلاعات به صورت کامل ندارد و در صورتی که منافع بیمار ایجاب کند، آن هم، بنا به صلاحدید و تشخیص پزشک، اطلاعات ارائه می شود؛ برعکس در قوانین برخی کشورها مانند یونان، هیچ گونه مورد استثنائی دیده نمی شود و پزشک تحت هر شرایط، باید بر اساس نظرِ خود فرد تصمیم گیری کند.
به دیگر سخن رضایت واقعی بیمار، رضایتی مبتنی بر اطلاعات کافی و دقیقِ مبادله شده میان پزشک و بیمار است؛ شاغلین حرف پزشکی مکلفند بیماران را در خصوص ماهیت و محدوده ی عملیات پزشکی در نظر گرفته برای درمان و نیز خطرات و عواقب احتمالی آن، آگاه کنند. این اطلاعات از آن جهت لازم و ضروری است که بیمار را قادر می سازد تا در مورد موافقت یا عدم موافقت با اقدام پزشکی پیشنهادی تصمیم منطقی، درست و متناسب با شرایط خاصّ ِخود، اتخاذ کند. این اصل از اصول بدیهی در بسیاری از سیستم های حقوقی در سراسر جهان است؛ حتی در کشورهای کوچکی همچون لوگزامبورگ (ماده 8 و 38 قانون اخلاق پزشکی) در این زمینه قانونگذاری شده است و در حقوق نوشته ی فرانسوی چشم گیرترین تحول در زمینه ی گسترش تعهد به دادن اطلاعات در روابط بین بیمار و پزشک بوده است. با توجه به وضعیت فوق به نظر می رسد که در کشور ما نیز علیرغم وجود قوانین پراکنده، ضرورت قانونگذاری منسجم در این زمینه تا حد زیادی احساس می شود.
هدف تعهد پزشک به اطلاع رسانی را می توان تصدیق و تضمین استقلال و آزادی اراده و انتخاب بیمار به عنوان یک حق اساسی وی و رد قیم مآبی پزشکی از یک سو و تشویق بیمار به تصمیم گیری منطقی براساس ارزیابی منافع، مزایا، ضررها و ریسک های عملیات پزشکی پیشنهادی به منظور انتخاب یا رد آن از سوی دیگر عنوان کرد. از آنجا که تشخیص بیماری و نحوه ی معالجه ی آن یک موضوع کاملاً تخصصی است، بر عهده ی طرف آگاه (پزشک) است که اطلاعات کامل و صحیح را در این خصوص در اختیار بیمار قرار دهد؛ به علاوه تحولات فن آوری و توسعه ی مهارت ها موجب پیچیدگی روابط در این عرصه شده، اهمیت انتقال اطلاعات مناسب را به مراتب افزایش داده و اطلاع رسانی به بیمار را از جمله ی شاخص ترین تعهدات پزشک در برابر بیمار قرار داده است.
حق آگاهی بیماران، در شرایطی، اهمیت و ضرورت بیشتری پیدا می کند؛ مثلاً زمانی که روش درمان، اثرات و عوارض جانبی قابل توجهی دارد؛ در بیماری های مسری که اقدامات پیشگیرانه باید انجام شود؛ وقتی اطلاعات اهمیت حیاتی برای زندگی بیمار دارد( اثر خواب آلودگی دارو بر صلاحیت رانندگی بیمار)؛ چنانچه هدف از اقدام پزشکی درمان نباشد (در جراحی های زیبایی) و یا در مواردی که پزشک نمی تواند به جای بیمار و برای او تصمیم بگیرد.
با توجه به مطالب فوق می توان چنین نتیجه گرفت که در واقع رضایت، زمانی آگاهانه تلقی می شود که طرفی که رضایت می دهد (بیمار):
اولاً: آگاهی و اطلاع کافی و دقیق از ماهیت، نوع و دامنه ی ریسک و خطر داشته باشد.
ثانیاً: اطلاعات فوق را بفهمد و درک کند. بدین منظور اطلاعات باید در حد ممکن قابل فهم، روشن و خالی از ابهام باشد.
گفتار دوم ـ ضمانت اجرای عدم اطلاع رسانی
الف ـ مسؤولیت پزشک
از آنچه گفته شد معلوم گردید که اطلاع رسانی به بیمار از جمله شاخص ترین تعهدات پزشک می باشد و مسلماً کوتاهی پزشک در این وظیفه نوعی تقصیر حرفه ای محسوب شده و نهایتاً مسؤولیت پزشک را در پی دارد؛ از این رو نقش رضایت آگاهانه و مبتنی بر اطلاعات کامل در رفع مسؤولیت پزشک غیر قابل انکار است.
وجود رضایت آگاهانه در اثبات اینکه اقدامات پزشکی، قانونی و موجه بوده است اهمیت بسزایی دارد و می تواند مبنایی برای توجیه رهایی پزشک از مسؤولیت باشد؛ در خصوص مسؤولیت عدم ارائه ی آگاهی، پزشکی که به تکلیف قانونی و یا قراردادی خود عمل نمی کند، در معرض اتهام قصور پزشکی و یا تعدی به حقوق بیماران است و ممکن است از سوی بیمار مورد تعقیب قرار گیرد.
در آن دسته از نظام های حقوقی که رابطه ی بیمار و پزشک، قراردادی فرض می شود، مانند فرانسه و نیز به موجب قاعده ی عدم امکان جمع مسؤولیت ها بیمار می تواند تنها از باب مسؤولیت قراردادی به پزشک مراجعه کند؛ اما در سایر نظام های حقوقی مانند انگلیس، رابطه ی پزشک و بیمار به هر دو عنوان قراردادی و غیر قراردادی منسوب می شود؛ لذا بیمار می تواند تحت هر دو عنوان علیه پزشک اقامه دعوی کند. در چارچوب مسؤولیت غیر قراردادی، بیمار می تواند دعوای مسؤولیت مدنی را به عنوان مثال با موضوع اظهار خلاف واقع مبتنی بر تقصیر علیه پزشک اقامه نماید. این دعوای مسؤولیت مدنی را می توان در راستای تکلیف عمومی پزشک به مراقبت مورد بررسی و تحلیل قرار داد.

                                                    .