توزیع جغرافیایی

توزیع جغرافیایی

1-2-3-1- اتیولوژی
چهار گونه شیگلا عامل دیسانتری باکتریال هستند ؛ شیگلا dysenteriae (سروگروپ A) ، شیگلا flexneri (سروگروپ B) ، شیگلا boydii (سروگروپ C) و شیگلا Sonnei (سروگروپ D) . 13 سروتیپ در گروه A ، 6 سروتیپ و 15 زیر سروتیپ در گروه B، 18 سروتیپ در گروه C و یک سروتیپ در گروه D وجود دارد. تقسیم بندی گونه‌ها اثرات درمانی مهمی دارد چون این گونه‌ها در توزیع جغرافیایی و حساسیت به آنتی‌بیوتیک‌ها تفاوت دارند.
1-2-3-2- اپیدمیولوژی
تخمین زده می‌شود 165 میلیون مورد شیگلوز هر سال رخ می‌دهد، در نتیجه بیش از یک میلیون مرگ حاصل می‌شود که اکثر بیماران و مرگ‌ها در کشورهای در حال توسعه می‌باشند. در امریکا حدود 14000 بیمار در سال به ثبت رسیده است. اگر چه عفونت در هر سنی می‌تواند رخ دهد ولی بیشتر در دهه دوم و سوم زندگی شایع است. حدود 70% تمام اپیدمی‌ها و 60% مرگ‌های به علت شیگلا در کودکان زیر 5 سال رخ می‌دهد. عفونت در 6 ماهه اول حیات نادر است برای دلایلی که هنوز روشن نیست.
شیر مادر حاوی آنتی‌بادی علیه هر دو نوع ویرولانت با آنتی ژن کد شده توسط پلاسمید و لیپوپلی ساکارید در مناطق آندمیک می‌باشد و تغذیه از شیر مادر تا حدودی بروز نسبی آن را توضیح می‌دهد.
عفونت بدون علامت کودکان و بزرگسالان معمولاً در مناطق آندمیک روی می‌دهد. عفونت با شیگلا اغلب حین ماه‌های گرم در مناطق معتدل و در فصل بارندگی در مناطق گرمسیر رخ می‌دهد. هر دو جنس به یک میزان متأثرند. در جوامع صنعتی شیگلا سونئی شایع‌ترین عامل دیسانتری باکتریال است و شیگلا فلکسنری در درجه دوم قرار دارد. در جوامع غیر صنعتی، شیگلا فلکسنری شایع‌ترین و شیگلا سونئی در درجه دوم شیوع می‌باشند. شیگلا بویدی در هند یافت شده است. شیگلا دیسانتری سروتیپ 1 تمایل به بروز اپیدمی‌های وسیع دارد، اگر چه در آسیا و آفریقا آندمیک است و همراه با میزان مرگ و میر بالایی می‌باشد (15-5%) . غذای آلوده شده (اغلب سالاد یا موادی که نیاز به دستکاری در اجزای آن دارد) و آب حاملین مهمی هستند. آب شیرین و آب شور می‌توانند در معرض عفونت قرار گیرند. انتشار سریع در بین خانواده‌ها، مکان‌های اجاره‌ای، مراکز نگهداری کودک اثبات می‌کند که شیگلا توانایی انتقال از یک فرد به فرد دیگر داشته و با خوردن چندین ارگانیسم ایجاد بیماری می‌کند. حتی 10 عدد ارگانیسم شیگلا دیسانتری سروتیپ یک باعث ایجاد اسهال خونی می‌شود. برعکس خوردن 1010- 108 ویبریوکلرا برای ایجاد وبا لازم می‌باشد.
1-2-3-3- پاتوژنز
ویرولانس اصلی که صفت مشترک تمام شیگلاها می‌باشد توانایی حمله به سلول‌های مخاطی روده است. این مشخصه توسط یک پلاسمید بزرگ (kb 220) کد می‌شود که مسئول ساخت یک گروه پپتید که در حمله و کشتن نقش دارند، می‌باشد. شیگلایی که پلاسمید ویرولانت خود را از دست دهند پاتوژنیک نیستند. Ecoli که حاوی یک پلاسمید مشابه هستند حاوی ژن‌های مهاجم بوده (Ecoli مهاجم به روده) و از نظر بالینی شبیه شیگلا می‌باشند. پلاسمید ویرولانت ترشح سیستم TTSS لازم برای ورود به سلول اپی تلیال و Apoptosis در ماکروفاژها را کد می‌کند. این سیستم ترشحی باعث جابجایی مولکول‌های مؤثر از داخل سیتوپلاسم باکتری به غشاء سیتوپلاسم سلول‌های هدف میزبان می‌شوند. TTSS از حدود 50 پروتئین تشکیل شده، شامل Mxi و Spa پروتئین که در نحوه قرارگیری و تنظیم TTSS نقش دارند، چاپرون‌ها (Chaperones) (Spa15 ، IpgE ، IpgC و IpgA) ، فعال کننده‌های نسخه برداری MxiF) ، VirB و VirF) ، جابجا کننده‌ها یا حامل‌ها (IpaB, IpaC, IpaD) بوده و حدود 25 پروتئین مؤثر را شامل می‌شوند. علاوه بر صفات ویرولانسی کد شده توسط پلاسمید، فاکتورهای کد شونده کروموزومی برای ویرولانس کامل نیاز می‌باشد. شیگلا از سد سلول اپی تلیال به طریق ترانس سیتوز و از طریق سلول‌های M عبور کرده و با ماکروفاژها روبرو می‌شوند.
باکتری‌ها از فاگوسیتوز ماکروفاژها با ایجاد آپوپتوز فرار می‌کنند که در آن سیگنال‌های قبل از التهابی نیز نقش دارند. باکتری‌های آزاد به سلول اپی تلیال از سمت قاعده‌ای – کناری حمله کرده و به سمت سیتوپلاسم با پلیمریزاسیون اکتین رفته و به سلول مجاور انتشار می‌یابند. سیگنال‌های پیش التهابی توسط ماکروفاژها و سلول‌های اپیتلیال موجب فعال شده بیشتر سیستم ایمنی ذاتی سلول‌های (natural Killer) NK شده و باعث حذف لوکوسیت‌های پلی مورفونوکلئر می‌شود (PMNs).
ورود PMNs پوشش سلول‌های اپی تلیال را جدا کرده که در آغاز عفونت را تشدید می‌کند و باعث تخریب بافت می‌شود و باعث تسهیل ورود و حمله باکتری‌های بیشتری می‌شوند. در نهایت PMNs شیگلا را فاگوسیتوز کرده و در بهبودی و از بین رفتن عفونت نقش دارد.
بعضی شیگلاها توکسین‌هایی مثل Shiga Toxin و Entero Toxins (سم شیگا و سم روده‌ای) تولید می‌کنند. سم شیگا یک سم روده‌ای است که از سنتز پروتئین جلوگیری کرده و به میزان زیادی توسط شیگلا دیسانتریا سروتیپ پ و با گروه‌هایی از اشرشیاکلی که به نام اشرشیاکلی – سازنده سم شیگا (STEC) و گاهی سایر ارگانیسم‌ها، ساخته می‌شود. این سم عامل عوارض شدید سندرم همولیتیک اورمیک می‌باشد (HUS) ، مشخص نیست که فاز اسهال آبکی شیگلوز توسط سایر سموم روده‌ای ایجاد می‌شود یا خیر. در مطالعات تولید واکسن، حذف هدف دار ژن‌های آنتروتوکسین (shET1 , shET2) منجر به کاهش تب و دیسانتری در افراد داوطلب شده است. لیپوپلی ساکاریدها جزء فاکتورهای ویرولانس در همه شیگلاها هستند. سایر صفات برای چندین سروتیپ مهم هستند (مثل : شیگاتوکسین ساخته شده توسط شیگلا دیسانتری یا سروتیپ 1 و shET1 توسط شیگلا فلکسنری 2a).
تغییرات پاتولوژیک شیگلوز عمدتاً در کولون که ارگان هدف شیگلا است، روی می‌دهد. این تغییرات در انتهای کولون شدیدتر است گر چه التهاب تمام کولون (Pancolitis) نیز رخ می‌دهد. شیگلا از اپی تلیوم کولون از طریق سلول‌های M در اپی تلیوم فولیکولر پوششی روی پلاک‌های پیر (peyer) عبور می‌کند. در ظاهر بافت ادم موضعی، زخم‌ها، مخاط شکننده، خونریزی و اگزودا دیده می‌شود. با میکروسکوپ زخم‌ها، پسودوممبران، مرگ سلول اپی تلیال، انفیلتراسیون از مخاط تا لایه موسکولاریس مخاط توسط PMNs و سلول‌های منونوکلئر و ادم زیر مخاطی اتفاق می‌افتد.
1-2-3-4- ایمنی
ایمنی ذاتی به عفونت شیگلا با ایجاد التهاب حاد و به کارگیری وسیع PMNs و به دنبال آن تخریب وسیع بافتی مشخص می‌شود. در انسان‌ها آنالیز بروز سیتوکین‌ها در بیوپسی رکتوم افراد آلوده و بیمار در فاز حاد بیماری نشان از upregulation ژن‌های پیش التهابی دارد مثل ژن‌های کد کننده اینترلوکین (IL) IL-6 , IL-1( و TNF-(, IL-8 و TNF-( هم اتورگولاسیون مثبت دارد. کنترل حمله شیگلا به سلول‌های اپی‌تلیال روده وابستگی به اینترفرون گاما (IFN-() دارد. ایمنی اختصاصی شیگلا که توسط عفونت طبیعی ایجاد می‌شود با پاسخ‌های هومورال مشخص می‌شود. ترشح موضعی IgA و بعضی IgG علیه LPS و بعضی پروتئین‌های مؤثر (Ipas) تولید می‌شود. ایمنی طبیعی و حفاظتی که بعد از چندین مورد عفونت روی می‌دهد، کوتاه مدت است و به نظر می‌رسد در محدود کردن عفونت نقش دارد و به ویژه در کودکان کم سن صدق می‌کند.
1-2-3-5- تظاهرات کلینیکی و عوارض
دیسانتری باکتریال بدون در نظر گرفتن سروتیپ آلوده کننده کلینیک یکسان دارد. خوردن شیگلا با دوره کمون 12 ساعت تا چند روز قبل از علائم همراه می‌باشد. درد شکم شدید، تب بالا، استفراغ، بی‌اشتهایی، ظاهر توکسیک، فشار برای دفع دردناک مشخصاً روی می‌دهد. اسهال در ابتدا آبکی می‌تواند باشد و حجم زیادی دارد ولی بعد به سمت تکرار بیشتر، حجم کمتر و مدفوع خونی موکوئید می‌رود. اکثر کودکان به سمت اسهال خونی پیش نمی‌روند ولی بعضی از ابتدا مدفوع خونی دارند. دهیدراتاسیون شدید به علت از دست دادن مایعات و الکترولیت در مدفوع و استفراغ است. اسهال درمان نشده 2-1 هفته طول می‌کشد و در حدود 10% بیماران اسهال بیشتر از 10 روز طول می‌کشد. اسهال دائم در شیرخواران دچار سوء تغذیه و کودکان دچار ایدز و گاهی کودکان نرمال روی می‌دهد. حتی بیماری غیر دیسانتریک، با ضعف مداوم همراه است. معاینه فیزیکی ابتدا اتساع شکم و تندرنس، صداهای روده‌ای هپراکتیو و رکتوم دردناک را در معاینه نشان می‌دهد. یافته‌های نورولوژیک شایع‌ترین تظاهرات خارج روده‌ای دیسانتری باسیلی است که در حدود 40% کودکان بستری شده مشاهده می‌شود اشرشیاکلی مهاجم نیز همین عوارض نورولوژیک را نشان می‌دهد. تشنج، سردرد، خواب آلودگی، گیجی، سفتی گردن، یا توهم امکان دارد قبل یا بعد از ایجاد اسهال وجود داشته باشد. علت این یافته‌های نورولوژیک معلوم نیست. در گذشته این را به سم شیگلا ربط می‌دادند ولی حالا مشخص شده است که این توضیح نادرست است چون ارگانیسم‌های جدا شده از کودکان با تشنج ناشی از شیگلا نشان از شیگلایی را می‌دهد که سم تولید نمی‌کند. تشنج گاهی وقتی تب کمی وجود دارد رخ می‌دهد که یک تشنج ناشی از تب این علائم را توضیح نمی‌دهد. هیپوکلسمی با هیپوناترمی با تشنج‌های تعداد کمی از بیماران، همراه است. گر چه علائم نشان از عفونت CNS با پلئوسیتوز CSF و افزایش کم پروتئین CSF می‌دهد ولی مننژیت به علت شیگلا نادر است. بر اساس مطالعات روی حیوانات به نظر می‌رسد که واسطه‌های پیش التهابی مثل TNF( و IL-I( نیتریک اکسید، هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین در افزایش حساسیت به تشنج توسط شیگلا دیسانتریا نقش دارند. شایع‌ترین عارضه شیگلوز دهیدراتاسیون است. ترشح نابجای هورمون آنتی‌دیورتیک همراه با هیپوناترمی شدید می‌تواند دیسانتری را پیچیده کند به ویژه وقتی شیگلادیسانتریا عامل آن است. هیپوگلسمی و آنتروپاتی با از دست دادن پروتئین شایع است. سایر عوارض عبارتند از سپسیس و DIC بویژه در کودکان خیلی جوان و دارای سوء تغذیه به وجود می‌آید. با وجود نفوذ شیگلا به مخاط روده، این وقایع شایع نیستند. شیگلا و سایر باسیل‌های گرم منفی از کشت خون 5-1% بیمارانی که کشت گرفته شده، به دست آمده‌اند؛ اما چون بیماران انتخاب شده برای کشت خون نمونه پایه آماری بوده‌اند ریسک باکتریمی در بیماران انتخاب نشده شیگلا احتمالاً پایین‌تر است. باکتریمی در شیگلا دیسانتریا سروتیپ 1 بیشتر بوده و مرگ و میر آنها بالاست (20%() بویژه وقتی سپسیس روی می‌دهد.
شیگلادیسانتریا سروتیپ 1، اغلب با همولیز، آنمی و HUS عارضه‌دار و پیچیده می‌شود. این سندرم به واسطه‌ سم شیگلا است که باعث آسیب آندوتلیال عروقی می‌گردد. Ecoli که تولید سم شیگلا می‌کنند، (Ecoli O157 : H7 , Ecoli O26 : H11 , Ecoli O111 : NM) نیز باعث HUS می‌شوند.
پرولاپس رکتوم، توکسیک مگاکولون با کولیت پسودوممبران (معمولاً توسط شیگلا دیسانتریا)، هپاتیت کلستاتیک، ورم ملتحمه، التهاب عنبیه، زخم قرنیه، پنومونی، آرتریت (معمولاً 5-2 هفته بعد از آنتریت)، آرتریت واکنشی، سیستیت، میوکاردیت و واژینیت (ترشح تیپیک آغشته به خون به علت شیگلا فلکسنری) اتفاقات شایعی نیستند. عوارض جراحی شیگلوز شدید می‌باشد، گر چه نادر است. شایع‌ترین آن انسداد روده و آپاندیسیت است که می‌تواند پرفوره نیز باشد.
ریسک مرگ با بیماری ناشی از شیگلا سونئی کمترین و با عفونت ناشی از شیگلا دیسانتری تیپ 1 بیترین می‌باشد. گروه‌های در معرض خطر بیماری شدید و پیش آگهی بد شامل شیرخواران، بالغین بالای 50 سال، کودکانی که شیر مادر نمی‌خورند، کودکان در حال بهبودی از سرخک، کودکان و بزرگسالان دچار سوء تغذیه، بیمارانی که دچار دهیدراتاسیون می‌شوند، از دست دادن هوشیاری، هیپوترمی یا هیپرترمی یا داشتن سابقه تشنج در قبل، می‌باشد. مورتالیتی در کودکان بزرگتر و با تغذیه خوب نادر است.
چندین فاکتور در مرگ کودکان دچار سوء تغذیه و شیگلوز مؤثرند، که شامل بروز بیماری در اولین سال زندگی، تغییر سطح هوشیاری، دهیدارتاسیون، هیپوترمی، ترومبوسیتوپنی، آنمی، هیپوناترمی، نارسایی کلیه، هیپوگلیسمی، هیپوکالمی، برونکوپنومونی و باکتریمی می‌باشند. سندرم نادر توکسیک بودن شدید، تشنج، تب بسیار بالا و سردرد و ادم مغز به دنبال آن و یک سرانجام کشنده که در آن سپسیس و دهیدراتاسیون شدید وجود ندارد به نام سندرم Ekiri یا آنسفالوپاتی توکسیک کشنده می‌باشد که هنوز خوب شناخته نشده است.
1-2-3-6- تشخیص افتراقی
گر چه علائم کلینیکی به نفع شیگلوز است ولی به میزان کافی اختصاصی برای تشخیص قطعی نمی‌باشند. عفونت کمپیلوباکتر ژژونی، گونه‌های سالمونلا، E.coli مهاجم روده‌ای، اشرشیاکلی تولید کننده سم شیگا، یرسینیا انتروکولیتیکا، کلستریدیوم دیفیسیل، آنتاموبا هیستولیتیکا و بیماری التهابی روده در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرند.

Share