سبز اندیشان امروز

تمایل به بازگشت

شکل (٣). میزان کاهش عملکرد ریوی بر اساس عادت به سیگار.توجه کنید که میزان کاهش در سیگاریها سریعتر است و پس از ترک سیگارتمایل به بازگشت به حد نرمال دارد . با ترک سیگار شروع علائم COPD به تاخیر خواهد افتاد.
تظاهرات بالینی :
شرح حال
بیماران تیپیک COPD قبل از بروز علائم بیش از ٢٠ پاکت در سال سیگار می کشند. آنها بطور شایع با سرفه های خلط دار و یک بیماری حاد قفسه سینه در حدود دهه ۵ زندگی تظاهر می کنند . تنگی نفس معمولا در دهه۶ یا ٧ آغاز می شود،اما می تواند تظاهر بارزی باشد تنگی نفس ممکن است ناتوان کننده باشد و بطوری که با فعالیت خیلی کم ، علائم تشدید شود . این سیکل معیوب یکی از مهمترین مشکلات بیماران با COPD پیشرفته است.
شکست این ســیکل معیوب منـجر به بهـبودی وضـعیت عمـلکردی بیماران می شود.
خِلط ابتدا فقط در صبح وجود دارد و معمولاً موکوئیدی است. در خلال تشدید علائم بیــماری خلط ممکن است چرکی شود. شرح حال ویزینگ و تنگی نفس ممکن است منجر به تشخیص اشتباه آسم شود. با پیشرفت بیماری فواصل بین تشدید علائم کوتاه میشود. در انتهای دوره بیماری هایپوکسمی پیدا میشود. در صورتی که شدت بیماری زیاد باشد. ممکن است منجر به سیانوز بالینی شود. وجود سردرد صبحگاهی بیانگر هایپرکاپنی است. بعضی از بیماران کاهش وزن پیدا می کنند و Cor-Pulmonale همراه با نارسایی قلب راست و اِدم ممکن است در بیماران با هایپوکسمی و هایپرکاپنی اتفاق بیفتد. بیشتر اپیزودهای خلط خونی ناشی از خراشهای مخاطی هستند نه ناشی از کارسینوما. به هر حال به علت اینکه برونکوژنیک کار سنیوما با شیوع بالائی در سیگاری های دارای COPD اتفاق می افتد، با وجود اپیزودخلط خونی باید بررسیهایی جهت رد کردن این احتمال انجام شود.
معاینه فیزیکی :
در ابتدا معاینه قفسه سینه ممکن است ویز را فقط در بازدم با فشار نشان دهد. باپیشرفت انسداد ،پرهوایی ایجاد می شودو قطر قدامی – خلفی قفسه سینه افزایش می یابد. دیافراگم پایین می آید وحرکتش محدود می شود. در این مرحله صدای ریوی کاهش یافته و صداهای قلبی، اغلب مات می شوند.
معمولاً در قواعد ریه ها، کراکل شنیده می شود. در بیماران با درجه بالای محدودیت جریان هوائی زمان تنفسی با فشار بسیار طولانی (بیش از ۴ ثانیه با استــتوســـکوپ روی تــراشـــه) ممـــکن است، شنیده شود. بیماران End-stage COPD ممکن است وضعیت هایی را به خود بگیرند که از تنگی نفس رهایی یابند مانند خم شدن به جلو با انداختن وزن روی آرنج ها. (Tripod Position) عضلات تنفسی فرعی گردن و کمربند شانه ای به طور کامل استفاده می شوند باز دم اغلب موجب جمع شدن لبها و انقباضات با فشار عضلات شکمی می شود
به داخل کشیده شدن متناقض فضای بین دنده ای تحتانی در دم، یک یافته کلاسیک است. کبد بزرگ شده دردناک ،بیانگر نارسایی قلبی است. ولی بدون وجود نارسایی قلبی ، به علت افزایش فشار داخل سینه ای، دسیتانسیون و در هیپوکسی شدید و هیپرکاپنی ممکن است Asterixis مشاهده شود .
در بیماران COPD که آمفیزم دارند «Pink Puffers» نامیده می شوند به علت اینکه سیانوز ندارند و از عضلات فرعی تنفس استفاده میکنند و بازدم را با لب ها ی جمع انجام می دهند.
و بیمارانی که برونشیت مزمن دارند «Blue Bloaters» نامیده می شوند چون احتباس آب دارند و سیانوز واضح تری دارند.
البته اکثر بیــماران اجــزایی از هر دو را دارند و به سـادگی کـلاسه بندی نمی شوند.
یافته های آزمایشگاهی :
عکس قفسه سینه:
به علت اینکه آمفیزم بوسیله واژه های آناتومیک تعریف می شود عکس قفسه سینه خلفی ـ قدامی و طرفی مدرکی دال بر وجود آن است. پرهوایی به وسیله دیافراگم صاف و پایین، افزایش فضای هوایی خلف جناغ و سایه قلبی باریک و بلند مشخص می شود. باریک شدن (Tapering)آهسته سایهای عروقی به همراه افزایش شفافیت (Hyper transparency)ریه ها علامت آمفیزم است. Bullae (مناطق رادیولوسنت با قطر بزرگتر از 1 سانتی متر که به وسیله سایه های خط مویی قوسی احاطه می شود) وجود آن را مطرح می کند. البته Bullae فقط بیماری منطقه ای شدیدی را مطرح می کند و الزاماً بیانگر آمفیزم شدید نیست .
مطالعات درباره ساختمان ریه و عکس قفسه سینه نشان می دهد که در صورت شدید بوده بیماری آمفیزم قویاً تشخیص داده می شود. اما در بیماری خفیف یا حتی متوسط، تشخیص دقیق نیست. هیپرتروفی بطن راست در COPD منجر به کاردیومگالی (بزرگ شدن قلب) نمی شود. ولی در مقایسه با عکس قفسه سینه قبلی، ممکن است بزرگ شدن را نشان دهد. سایه های عروقی ناف ریوی برجسته می شوند و با بزرگ شدن قدامی بطن راست، سایه قلب به فضای پشت جناغ دست اندازی می کند.
سیگار علاوه بر COPD رسیک فاکتور کانسر ریه و بیماری قلبی نیز هست بنابراین یک عکس قفسه سینه نه تنها برای یافتن آمفیزم بلکه به همان اندازه اهمیت، جهت رد کردن کلیه بیماریهایی که با این علائم مشابه تظاهر می کند اندیکاسیون دارد. CT-Scan بخصوص CT با قدرت تفکیک بالا CT-Scan High Resolution حساسیت و اختصاصی بودن بالاتری نسبت به عکس قفسه سینه استاندارد دارد. البته به علت اینکه CT به ندرت درمان را تغییر می دهد، جایی در مراقبت روتین بیماران COPD ندارد.
تست های عملکرد ریوی (PFT)
تعیین ظرفیت حیاتی با فشار ، برای تشخیص و ارزیابی شدت و پیگیری پیشرفت بیماری نیاز است . به آسانی قابل اندازه گیری است و نسبت به سایر اندازه گیریهای دینامیک راههای هوایی ، کمتر متغیر است و پیش بینی دقیق تری از سن، جنس، نژاد و قد می دهد. با افزایش شدت COPD میزان و نسبت افت می کند. معمولاً هنگامی که به کمتر از ٪۵٠ مقــدار پیش بینی شده مــی رسد بیــمار دچار تنـگی نفس فعـالیتی می شود و اگر به ٪٢۵ از مقدار پیش بینی شده برسد بیمار در حالت استراحت نیز تنگی نفس خواهد داشت. با رسیدن به کمتر از٪٢5 از مقدار پیش بینی شده، علاوه بر تنگی نفس در حالت اســتراحت، احتباس ، Cor-Pulmonale نیز اغلب ایجاد می شوند.
در مواردی که برونشیت غالب است اغلب با اینکه بالاتر از ٪٢۵ از مقادیر طبیعی است. بیمار دچار احتباس و کور پولمونر می باشد. درحالی که اگر آمفیزم غالب باشد. قبل از شروع احتباس و کورپولمونر به مقادیری بسیار کمتر از حد فوق کاهش یافته است. ABG در مراحل اولیه بیماری تنها هایپوکسمی را نشان می دهد. با پیشرفت بیماری هایپوکسمی تشدید و هایپرکاپنی ایجاد می شود به تدریج با کاهش به زیر یک لیتر، هیپرکاپنی ایجاد می شود. موارد غیر طبیعی ABG در جریان تشدید حاد علائم، فعالیت و خواب بدتر می شود.
آزمایش خلط :
در برونشیت مزمن پایدار، خلط موکوئیدی و ارجحیت سلولها با ماکروفاژاست. با تشدید علائم خلط اغلب چرکی میشود و نوتروفیل ها ظاهر می شوند. رنگ آمیزی گرم معمولا ترکیبی از ارگانیسم ها را نشان می دهد. شایعتری پاتوژنهای بدست آمده از کشت خلط عبارتند از: استرپتوکوک پنومونیه،هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلا کاتارالیس است.
البته کشت و حتی رنگ آمیزی گرم به ندرت قبل از درمان ضد میکروبی در بیماران سرپائی مورد نیاز است.