بیماران مبتلا

بیماران مبتلا

کلستردیوم دیفیسیل یک باسیل گرم مثبت بی هوازی است که امروزه به عنوان عامل شایع اسهال ناشی از آنتی بیوتیک ((AAD وکولیت ناشی از آنتی بیوتیکAAC)) شناخته شده (15).به طوری که نقش آن در (AAD) 30-20% ودر( (AAC 75-50% و بیش از 90% در کولیت سودوممبرانی ناشی از آنتی بیوتیک می باشد(15). کلستردیوم دیفیسیل اولین بار 43 سال قبل در طی مطالعه باکتری های روده ای یک نوزاد، شناخته شد که آن را به عنوان یک باسیل ،توکسیکوژینک،تولید کننده اسپور و بی هوازی تعریف کردند.اندازه آن نسبتا بزرگ است با طول حدود Mm 7-2 و با رشد سریع.بسیاری از گونه های آن در طی مطالعات الکترونیکی با ساختارهای تولید کننده فلاژل و فیمبریا دیده شده اند.(16) تولید Toxin آن توسط ژن tcdc تنظیم می شود (17) .
نشانه های( CDI) از یک اسهال خفیف تا متوسط متغییر است که میتواند شامل کولیت سودوممبرانی و یا توکسیک مگاکلون باشد و یا به سمت آنها پیشرفت کند (13) .(CDI) به طور کلاسیک به دنبال سرکوب فلور طبیعی دستگاه گوارش به وسیله آنتی بیوتیک ایجاد می شود که به این طریق کلونیزه شدن دستگاه گوارش را با اسپورهای کلستردیوم دیفیسیل که در محیط وجود دارند، تسهیل می کند (14). ریسک فاکتورهایی که مشخصا برای این پروسه تعریف شده اند شامل سن بیشتر از 65سال،نقص ایمنی،سرطان،اختلالات دستگاه گوارش،استفاده قبلی از آنتی بیوتیک و سابقه بستری اخیر در بیمارستان و نیز مصرف مهار کنندههای پمپ های پروتئینی می باشد)18).
مسیر کلیدی در پاتوژنز اسهال ناشی از کلستردیوم دیفیسیل و نیز کولیت ناشی از آن شامل 1_ اختلال در باکتری های طبیعی کلون به دنبال مصرف آنتی بیوتیک و یا ترکیبات ضد نئوپلاسم با فعالیت آنتی باکتریال 2_کلونیزه شدن کلستردیوم دیفیسیل توکسیکوژنیک3،_ Toxin A یا Toxin B کلستردیوم دیفیسیل، یا هر دوی آنها که می توانند باعث بروز اختلال سیتواسکلتال در تارگت سل ها شوند4_ اختلال موکوزال والتهاب. کلونیزه شدن این باسیل از راه انتقال فکال اورال رخ میدهد به طوری vegetative cells در محیط اسیدی معده کشته می شوندولی اسپورهای مقاوم نسبت به اسید بدون اینکه آسیب ببینند عبور می کنند و بعد از مواجه با اسیدهای صفراوی، تبدیل به فرم vegetative cells خود در روده کوچک میشوند(19،20).
زمانی که کلستردیوم دیفیسیل پاتوژنیک در شرایط ثابتی در کلون کلونیزه شدند،دو توکسین ترشح می کند که عامل بروز اسهال و کولیت هستند.سطوح بالاتر Toxin در ارتباط با شدت بالاتری از کولیت هستند (19) . سطوح مهار نشده و بالای آنتی بیوتیک تمایل دارند تا تولید توکسین را تشدید نمایند.این اگزوتوکسین های بزرگ- Toxin A ،انتروتوکسین KDa -308 و توکسین B یک سیتوتوکسین KDa 269 ،جزء کشنده ترین توکسین های باکتری شناخته شده اند (21،22).
Toxin A به رسپتورهای کربوهیدارتی مخصوص حاوی بخش کربوهیدراتی
acetylglocosamine -4-1 – β- گالاتوزبایند می شود ، هر چند به نظر می رسد رسپتورهای دیگری هم داشته باشد (17).
امروزه،اپی زودهای بیماری ناشی از کلستردیوم دیفیسیل بدون ارتباط با آنتی بیوتیک و شیمی درمانی در حال افزایش است،به خصوص در بیماران سرپایی و غیربستری. علت را نمی توان دقیقابه پیدایش سوشهای جدیدی از باکتری با ویژگی هایی که به آنها اجازه کلونیزه شدن در حضور باکتری های طبیعی را می دهد ربط داد و یا اینکه فاکتورهایی جدا از آنتی بیوتیک هستندکه می توانند باکتری های طبیعی روده را تحت تاثیر قرار دهند(23).
1-2-5-1اپیدمیولوژی:
میزان بروز (AAD) و (AAC)در بین افراد متفاوت است و به مسائلی هم چون نوع آنتی بیوتیک مصرف شده و طیف فعالیت آن،قابلیت های فارماکوکینتیک آن و نیز شرایط اپی دمیولوژیک منطقه مرتبط است. کلستردیوم دیفیسیل توکسیکوژینک شایعترین عامل بروز عفونت بیمارستانی است و شامل 30-10 % از آن می شود.
هر چند اکثر کلاسهای آنتی بیوتیک ها در ارتباط با این بیماری هستند ولی انواع شایعتر آن که در مطالعات نشان داده شده شامل کلینداماسین،پنی سیلین،سفالوسپورین ها و اخیرا فلئوروکینولون ها هستند(24).
سفالوسپورین های نسل سوم به نظر می رسد که در ارتباط با ایجاد عفونت ناشی از کلستردیوم دیفیسیل نقش بیشتری داشته باشند.(24).
1-2-5-2تظاهرات بالینی:
عفونت با کلستردیوم دیفیسیل می تواند طیفی از بیماریهارا از یک ناقل بدون علامت (به ویژه در نوزادان) تا یک کولیت فولمینانت و گاهی کشنده را شامل شود.زمانی که کلستردیوم دیفیسیل یک بیماری بالینی ایجاد می کند شروع علائم و نشانه های آن به طور مشخص بعد از 10-5 روز بعد از شروع درمان آنتی بیوتیک ایجاد می شود ولی شروع اسهال می تواند در همان روز اول شروع درمان آنتی بیوتیک تا حداکثر ده هفته بعد از آن بروز یابد (25 ).اسهال ناشی از کلستردیوم دیفیسیل( (CDAD می تواند جزئی و خود محدود و یا می تواند اسهال شبه وباو شدید ایجاد کند(35)از عوارض همراه آن می توان به تب ،لکوسیتوز و درد شکم و کرامپ شکمی اشاره کرد (26،27).
1-2-5-3تشخیص:
بیماری ناشی از کلستردیوم دیفیسیل را باید در بیماری شک کرد که در طی2 گذشته آنتی بیوتیک مصرف کرده و اکنون مبتلا به اسهال شده و یا بعد از72 ساعت بستری در بیمارستان مبتلا به اسهال شود. در اکثر مواقع،بررسی توکسین و یا کشت کلستردیوم دیفیسیل در یک نمونه مدفوع،به طور موثری تشخیص را معلوم می کندو گاهی اوقات نیاز به انجام اندوسکوپی و یا تکرار تست می باشد(28).
1-2-5-4تشخیص توکسین کلستردیوم دیفیسیل:
بیشترین روش مورد استفاده برای تشخیص( CDAD )وکولیت ناشی از کلستردیوم دیفیسیل CDAC) )به طور کلینیکی،تشخیص توکسین کلستردیوم دیفیسیل در نمونه مدفوع است.روش سیتوتوکسیسیتی ،برای تشخیص Gold Standard است ولی اکثر لابراتورهای تشخیصی از روش آنزیم ایمونواسی که به خوبی با روش قبلی مطابقت دارد،استفاده می کنند.هرچند نتیجه منفی توکسین باعث رد تشخیص آن نمی شود (29). حساسیت این روش. بسته به نوع روش به کار رفته ،از کمتر از 50% تا بالای 93% متغییر است ولی اختصاصیت این روش بالای 90% است. کشت مدفوع هم می تواند برای جداسازی کلستردیوم دیفیسیل استفاده شود ولی وجود ارگانیسم در کشت مدفوع لزوما به معنی وجود( (CDAD در آن زمان نیست زیرا بالای 4% بالغین سالم می توانند حامل این ارگانیسم به عنوان میکروفلورای طبیعی روده خود باشند (30).
1-2-5-5نقش اندوسکوپی در تشخیص:
مشاهده مستقیم پلاک اگزودایتو و یا سودو ممبران در مخاط کلون بیانگر تشخیص کولیت سودوممبرانوس می باشد.ضایعه پاتوگونومونیک به صورت ضایعه زرد رنگ و برجسته با قطر حدود 10-2 میلی متر و با مناطقی از مخاط طبیعی در بین آن میباشد.حداقل 90% از بیماران مبتلا به کولیت سودوممبرانی کلستردیوم دیفیسیل و یا توکسین آن را در مدفوع خود نشان می دهند (26).
1-2-5-6درمان:
تظاهرات خفیف تر CDAD)) از سال 1990 به وسیله مترونیدازول درمان می شده است در حالی که وانکومایسین برای بیماریهای شدیدتر و یا انواع پیشرونده آن استفاده می شددرمان کمکی با استفاده از پروبیوتیک ها برای بازسازی مجدد میکروفلورای طبیعی روده نیز پیشنهادگردیده. مصرف موفقیت آمیز باکتریوتراپی مدفوع نیز گزارش شده.هر چند این روش به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد (16).
1-2-5-7CDAD ، یک بحران اورژانس در سلامت جامعه:

Share